زخم فشاری

 

 

 

زخم فشاری یا بد سور :

واژه های متعددی برای زخم های فشاری (زخم بستر) به کار رفته که شامل دکوبیتوس اولسر (decubitus ulcer)زخم ناشی از دراز کشیدن طولانی در بستر و bedsore زخم ناشی از بستری بودن در بستر است .از آنجایی که عامل اصلی ایجاد زخم فشار است ,pressure ulcer یا زخم فشاری مناسبترین واژه برای توصیف این زخم هاست .

زخم فشاری عبارت از شکنندگی ,تخریب و ونکروزه شدن پوست در نتیجه فقدان جریان خون کافی به آن ناحیه در اثر فشار در برجستگی های استخوانی میباشد .

پاتوفیزیولوژی زخم فشاری :

  • شدت فشار و فشار لازم برای بسته شدن مویرگ ها
  • طول مدت فشار
  • تحمل بافت

فشار بیش از ۳۲ میلی متر جیوه ,سیستم مویرگی شریانی – وریدی که مسئول تغذیه ی بافت ها و دفع مواد زائد ار آنها می باشد .را مسدود می کند و در نتیجه باعث آنوکسی یا ایسکمی بافت می شود .بدین ترتیب وضعیت متابولیسم بافت را مورد تاثیر قرار می دهد و در نتیجه باعث متابولیسم بی هوازی و پیدایش حالت اسیدوز بافتی گردیده و بدنبال آن نفوذ پذیری مویرگ ها افزایش یافته و باعث ایجاد تورم و سرانجام باعث مرگ سلولی می شود و در نهایت به صورت زخم فشاری ظاهر می گردد .

تغییر پوست ناحیه تحت فشاراولین علامت زخم فشاری است ,اگر فشار رفع شود واکنش نرمال پرخونی که همراه با قرمزی و گرمی در محل ایجاد می شود .اکر فشار مدت زمان بیشتری طول بکشد ,بعد از رفع واکنش غیر طبیعی پرخونی ایجاد می شود که به صورت اتساع بیش از حد در محل دیده می شود ,واکنش نیز بیش از یک ساعت تا دو هفته طول می کشد تا برطرف شود .اگر مدت زمان فشار از این مرحله هم طولانی تر شود ,مرگ سلولی و سپس نکروز بافتی ایجاد شده و پوست مستعد عفونت می شود .زخم ممکن است عمیق ت هم شود و به عضله ها و استخوان ها راه پیدا کرده و باعث انتقال عفونت از طریق جریان خون به تمام نقاط بدن شود .اختلال در آب و الکترولیت به صورت کاهش حجم خون ,پتاسیم و آلبومین خون عارضه دیگر از بین رفتن بافت است .

 

 

پوزیشن های در معرض خطر :

 

۱- و ضعیت خوابیده به پشت supin position : استخوان پس سری ستون مهره ها : آرنج ,ساکروم , پاشنه پا  

۲- وضعیت خوابیده به شکم prone position: استخوان پیشانی ,استرونوم ,زانو ,برجستگی های لگن ,انگشتان پا

۳- وضعیت خوابیده به پهلو ( lateral position) : استخوان کتف ,کرست ایلیاک , برجستگی بزرگ استخوان ران ,قوزک های پا .

۴- وضعیت نشسته (siting position) : ساکروم و برجستگی های استخوان عانه .

 

تقسیم بندی زخم ها :

  • تقسیم بندی زخم های فشاری بر اساس وسعت زخم

مرحله ۱: فشار ممکن است باعث قرمزی محل تحت فشار شود( یا لایه ای نازک از اپیدرم دچار زخم شود اما به درم محدود میشود )

مرحله ۲:زخم تمام لایه های پوست را گرفتار می کند و به درم هم گسترش می یابد اما به داخل چربی زیر پوست دست اندازی نمی کند .

مرحله ۳: زخم به داخل چربی زیر پوست دست اندازی می کنداما به فاشیای عمقی محدود میشود .

مرحله ۴:زخم هیچ محدودیتی ندارد و به توده عضلانی گسترش می یابد به طوریکه گاهی استخوان نیز در معرض دید قرار می گیرد .

مرحله ۵: زخم به صورت یک سوراخ یا حفره بسته شده ای ظاهر می شود که لایه های پوستی روی این حفره را بسته است و یا به صورت ضایعه کوچکی به سطح پوست باز می شود .

تقسیم بندی زخم ها بر اساس خصوصیات زخم از نظر بالینی (تقسیم بندی انجمن بین المللی مشاوره زخم های فشاری )

مرحله ۱: اریتمایی که با فشار انگشت سفید نمی شود ,در محل تحت فشار ,نشان از زخم فشاری در آینده می دهد .همچنین علایم دیگر مثل لکه های پوستی (کبودی),گرمی و سفتی ممکن است ظاهر شود .

مرحله ۲: در اثر از بین رفتن اپیدرم ,درم یا هر دو ضخامت پوست جزئی کاهش می یابد , زخم سطحی است و از نظر بالینی به صورت یک خراشیدگی ,تاول یا گودی کم عمق مشخص می شود ,در این مرحله زخم معمولا درد ناک است .

مرحله ۳: ضخامت پوست کاملا از بین می رود که شامل آسیب یا نکروز بافت زیر جلدی است که به طرف پایین تا فاشیا گسترش می یابد .زخم از نظر بالینی در این مرحله به صورت یک گودی عمیق است که گاهی همراه با گسترش به بافت های اطراف می باشد ,بهبودی زخم در این مرحله ماهها به طول می انجامد .

مرحله ۴: ضخامت پوست به طور کامل از بین می رود که همراه با نکروز بافتی ,آسیب به ماهیچه ها ,استخوان و ساختمان های مربوط به آن مانند تاندونها و کپسول مفصلی نیز وجود دارد .بهبودی در این مرحله ماهها و گاه تا سالها به طول می انجامد.

 

 

تقسیم بندی زخم های فشاری بر اساس وسعت ,عمق بافت صدمه دیده

 

درجه بندی زهم فشاری

 

 

 Stage I : قرمزی ناحیه اپیدرم

Stage II : زخم اپیدرم و درم درگیر می کند و چربی زیر پوست تحت تاثیر قرار نمی گیرد .

Stage III :  لایه های اپیدرم و درم چربی زیر جلدی درگیر می شوند ولی فاسیای عمقی درگیر نمی شود .

Stage IIII :  زخم بستر گسترش یافته و تمام لایه های پوست به همراه ماهیچه ها و گاهی استخوانها را درگیر می کند .

ریسک فاکتورهای زخم بستر :

۱-بی حرکتی طولانی مدت

۲- وجود گچ یا آتل

۳- کاهش درک حسی

۴- کاهش سطح هوشیاری :خود به طور مستقیم دخیل نیس بلکه به دنبال کاهش سطح هوشیاری فرد تحرک کمی دارد و یا گاهی بی اختیاری ادرار یا مدفوع دارد و این عوامل فرد را مستعد زخم بستر میکند .

۵-اصطکاک

۶- رطوبت

۷- سوء تغذیه 

۸-آنمی

۹- کاشکسی (سوء تغذیه شدید )

۱۰-عفونتهای سیستم های بدن

۱۱- اختلال در گردش خون محیطی

۱۲- سن بالا

۱۳-بیماری ها (دیابت ملیتوس , بیماری های قلبی –عروقی , نوروپاتی , بیماری های کلیوی ,نقص سیستم ایمنی ,بیماری های ریوی )

 

پیشگیری از زخم های فشاری یا بد سور :

  • افزایش تعداد دفعات حمام شخصی ,استفاده ازعوامل شوینده ملایم و اجتناب از آب داغ و ماساژ بیش از حد
  • بررسی و معالجه ی بی اختیاری ,رعایت بهداشت به موقع پوست واستفاده از پد های جاذب که سریعا یک سطح خشک را برای پوست به وجود می آورند .
  • استفاده از مرطوب کننده ها برای پوست خشک و به حداقل رساندن فاکتور های محیطی که منجر به خشکی پوست می شود از جمله کاهش رطوبت سردی هوا .
  • عدم استفاده از ماساژ بر روی برجستگی های استخوانی
  • استفاده از تکنیک های صحیح چرخش ,انتقال و پوزیشن دادن به بیمار به منظور به حداقل رساندن آسیب ایجاد شده به وسیله اصطکاک
  • استفاده از سوبریکانت ( روغن)یا پوشش های حمایتی به منظور کاهش آسیب ناشی از اصطکاک .
  • توجه به مکمل های غذایی و حمایت تغذیه ای افراد و استفاده از یک رژیم پر پروتئین و پر کالری .
  • استفاده از بالش روی برجستگی های استخوانی از جمله زانو ها و قوزک های پا (پا را از تماس مستقیم با یکدیگر حفظ کنید )
  • اجتناب از پوزیشنهایی که فشار مستقیما بر روی تروکانتر ها وارد می کنند .

۱۰)آموزش به افراد محدود در صندلی که در صورت توانایی هر ۱۵ دقیقه وزن بدن را به قسمتی دیگر منتقل می کنند .

درمان :توجه به بیماران بی حرکت ,تغییر وضعیت بدنی و استفاده از تجهیزات کم کننده فشار , استفاد ه از تشک های مواج ,برطرف کردن عامل فشار ,انتخاب پانسمان متناسب با درجه و نوع زخم .

مداخلات پرستاری جهت پیشگیری از زخم فشاری :

الف: در صورت بی حرکتی :

۱)تغییر پوزیشن مرتب حداقل هر دو ساعت

۲)کاهش سطح تماس توسط دادن پوزیشن یک پهلو به بیمار ,بطوریکه بین تروکانتر و تخت زاویه ۳۰ درجه ایجاد شود و مفصل هیپ و زانو ها خم باشد .

۳)بالا نگه داشتن پاشنه های پا از سطح تخت توسط یک بالش

۴)استفاده از دروشیت جهت بالا کشیدن بیمار در تخت

۵)فراهم نمودن سطح کم فشار توسط تشکهای بادی

ب)در صورت عدم فعالیت :

۱- انجام ورزشهای پاسیو در تخت ۲- کنترل نبض های پدال در هر شیفت ۳-کنترل درجه حرارت پاها (از نظر ترومبوفلبیت)

ج)در صورت بی اختیاری :

۱-تمیز و خشک کردن پوست بعد از هر دفع

۲- استفاده از یک لایه نازک اکسید دو زنگ روی نواحی سالم پوست (و نه نواحی قرمز شده )

د)در صورت سوء تغذیه :

۱- فراهم کردن تغذیه و مایعات به مقدار کافی

۲- مشورت با متخصص تغذیه ۳- کنترل سطح آلبومین سرم ( GR/dlباید بین ۵-۳.۵ باشد )

ه)در صورت کاهش حس یا کاهش سطح هوشیاری :

۱- مراقبت کامل از نواحی فاقد حس    

و) از بین رفتن تمامیت پوست :

۱- کاهش سطح فشار ۲-عدم استفاده از رینگ های بادی ۳- عدم ماساژ نواحی قرمز شده ۴- عدم استفاده از heat lamp

 

نکات مهم در مورد زخم فشاری :

  • جهت ماساژ ,مطلقا از هیدروکسید آلومینیوم یا شیر منیزی استفاده نکنید ,زیرا PH سطح پوست را قلیایی کرده ,پوست را مستعد ابتلا به عفونت می کند.
  • نواحی قرمز شده روی سطح استخوانها را ماساژ ندهید ,بلکه اطراف آنها را ماساژ دهید .
  • مطلقا از پودر تالک استفاده نکنید ,زیرا علاوه بر خشک کردن پوست , منافذ آن را نیز مسدود می کند .
  • مطلقا از الکل جهت دادن ماساژ استفاده نکنید , زیرا پوست را بشدت خشک می کند .
  • از تاباندن Heat lamp روی زخم مطلقا اجتناب کنید ؛زیرا مصرف اکسیژن ناحیه را بالا برده , هایپوکسی موضعی ایجاد می کند .
  • بتارین ,هگزاکلروفن ,پراکسید هیدروژن و سایر محلولهای ضد عفونی برای سلولهای آسیب دیده توکسیک هستند و سرعت التیام زخم را به تاخیر می اندازند .
  • جهت شستشو زخم فشاری ؛ فقط از محلولهای سرم فیزیولوژی یا نرمال سالین استفاده کنید .
  • زخمهای عمیق باید توسط سرنگ ۵۰میلی لیتری با سر سوزن شماره ۱۹۰به آرامی شستشو داده شوند .
  • پماد اکسید دو زنگ را مطلقا روی نواحی قرمز شده نمالید ,بلکه فقط بعنوان محافظ ,روی پوست نواحی سالم بمالید (قبل از بروز زخم )
  • بهترین روش جهت پیشگیری از بروز و یا پیشرفت زخم فشاری ,دادن تغییر پوزیشن به بیمار است.
  • جهت ماساژ نواحی مستعد ,می توانید از روغن آفتابگردان استفاده کنید .

 

 

جدیدترین پست های پرستار ایرانی را در ایمیل خود دریافت کنید

با عضویت در خبرنامه میتوانید زودتر از همه از اخبار و مقالات تخصصی جدید مطلع شوید. تنها کافیست آدرس ایمیل خود را وارد کنید.

درباره نویسنده

دانیال

بایگانی نوشته های من

موسس وب سایت پرستاری ایرانیان هستم و دانشجو کارشناس ارشد پرستاری , 7 سال هست که تجربه وبمستری دارم.امیدوارم بتونم کمکی به جامعه پرستاری بکنم.

دیدگاه ها

دیدگاه بگذارید

اولین نفری باشید که دیدگاه میگذارد

اطلاع از
avatar
wpDiscuz